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2023-2024 Student Health Information Form / 2023-2024 Formulario de Salud del Estudiante

Global Learning Charter Public School must comply with the Massachusetts Department of Public Health’s regulations regarding documentation of physical exams and updated immunization records on all of our students.

GLCPS requires a copy of a recent physical exam on your child upon entry into the school system. GLCPS also requires physical exams for students in grade 7 and 10. Additionally, any student participating in an after school sport extracurricular activity will need to provide an updated physical.

Please complete the form below. Required fields marked with an asterisk *

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Global Learning Charter Public School debe cumplir con las reglas de el Departamento de Massachusetts de Salud Publico en respecto de documentaciones de examenes fisicos y registro de vacunas en todos nuestros estudiantes. GLCPS requiere una copia del examen fisico recientemente de su hijo tras que entre a nuestro sistema de escuela. GLCPS tambien requeire un examen fisico para estudiantes en grado 7 y 10. Adicionalmente, cualquier estudiante participando en un programa despues de la escuela de deporte necesitara proveer un fisico recientemente.

 

Por favor complete el formulario abajo. Los campos obligatorios seran marcados con un asterisco*

 

Gender / Genero
Answer Required
Please upload a copy your student's Physical Examination and Immunization Record. (Physical exams must be completed within 13 months prior to the start of school.) / Por favor suba una copia de un examen fisico de su estudiante y archivo de vacuna. (Examenes fisicos debe de ser completado entre los 13 meses antes del comienzo del año escolar.)
Answer Required
or drag it here.

Student Health Information

Please check each health condition that applies to your child and answer corresponding questions. 

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Informacion de Salud del Estudiante

Por favor oprime cada condicion de salud que aplique a su hijo y conteste las preguntas correspondientes.

 

Section I. Asthma (If this does not apply to your child, please proceed to Section II.) 

Seccion I. Asthma (Si esto no aplica a su hijo, por favor proceda a seccion II.)

If your child has an Asthma Action Plan, please upload here. / Si su hijo tiene un Plan de Acción de Asthma, por favor subir aqui
Answer Required
or drag it here.

Section II. Allergies (If this does not apply to your child, please proceed to Section III.) 

Seccion II. Alergias ( Si esto no aplica a su hijo, por favor procede a Seccion III.)

Has your child been diagnosed with an anaphylactic allergy by a doctor? / A sido su hijo diagnosticado con un alergia anafiláctica por un doctor?
Answer Required
Does your child react to skin contact with the allergen? / Le da reacción a su hijo a causa de contacto de la alergia a la piel?
Answer Required
Has your child been prescribed an epi-pen? / Tiene una prescripción de epi-pen (pluma de aleria)?
Answer Required
If your child has an Allergy Action Plan, please upload here. / Si su hijo tiene un Plan de Acción de Alergia, por favor subir aqui.
Answer Required
or drag it here.

Section III. Seizure Disorder (If this does not apply to your child, please proceed to  Section IV.) 

Seccion III. Trastorno Convulsivo ( Si esto no se aplica a su hijo, por favor procede a Seccion IV.)

If your child has a Seizure Action Plan, please upload here. / Si su hijo tiene un Plan de Acción de Convulsion, por favor subir aqui.
Answer Required
or drag it here.

Section IV. Diabetes (If this does not apply to your child, please proceed to Section V.) 

Seccion IV. Diabetes ( Si esto no aplica a su hijo, por favor procede a Seccion V.)

If your child has a Diabetes Action Plan, please upload here. / Si su hijo tiene un Plan de Acción de Diabetes, por favor subir aqui.
Answer Required
or drag it here.

Section V. Hearing Loss (If this does not apply to your child, please proceed to Section VI.) 

Seccion V. Perdida Auditiva ( Si esto no le aplica a su hijo, por favor proceder a Seccion VI.)

Does your child require an amplification device? / Tiene su hijo un aparato de amplificación?
Answer Required
Does your child have a cochlear implant?/ Tiene su hijo un implante coclear?
Answer Required

Section VI. Vision Concerns (If this does not apply to your child, please proceed to Section VII.) 

Seccion VI. Preocupacion de Vision (Si esto no le aplica a su hijo, por favor proceder a Seccion VII.)

Does your child wear glasses?/ Usa su hijo lentes
Answer Required
Does your child wear contact lenses? / Usa su hijo lentes de contacto?
Answer Required

Section VII. Heart Condition (If this does not apply to your child, please proceed to Section VIII.) 

Seccion VII. Condicion del corazon (Si esto no le aplica a su hijo, por favor proceder a Seccion VIII.)

Does your child require medication in school? / Requiere medicamentos en la escuela su hijo?
Answer Required
Does your child take medication at home? / Toma medicamentos su hijo en la casa?
Answer Required

Section VIII. ADHD (If this does not apply to your child, please proceed to Section IX.) 

Seccion VIII. ADHD (Si esto no le aplica a su hijo, por favor proceder a Seccion IX.)

Does your child required medication(s) at school? / Requiere el uso de medicamentos su hijo en la escuela?
Answer Required
Does your child take medication at home? / Toma medicamentos su hijo en la casa?
Answer Required

Section IX. Mental Health/Behavioral Concerns (If this does not apply to your child, please proceed to Section X.) 

Seccion IX. Salud Mental/ Preocupaciones de Comportamiento (Si esto no le aplica a su hijo, por favor procede a Seccion X.)

Does your child require medication(s) at school? / Requiere su hijo medicamentos en la escuela?
Answer Required
Does your child require medication(s) at home? / Toma medicamentos en la casa su hijo?
Answer Required
Does your child receive counseling services? / Su hijo recibe servicios de consejería?
Answer Required

Section XI. Other

Seccion XI. Otro

Authorization of Over-the-Counter Medication

Autorizacion de medicamento de venta libre

Check the boxes of all medications, creams, ointments and sprays that you authorize the nurse to administer or apply to your child. / Oprime todas las cajas de todos los medicamentos, cremas, pomadas, aerosol que usted autoriza que la enfermera le administre a su hijo.
Answer Required

If your child requires medication, please be aware that no medication, prescription or non-prescription, will be administered or self-administered unless supervised by the nursing staff. A Medication Order completed by the Doctor AND a Medication Authorization Form completed by the parent/guardian must  be on file in the nurse’s office prior to the start of school in order for the nursing staff to administer any scheduled prescription medication to your child.

Medication Order Form Link

Medication Authorization Form Link

AUTORIZACIÓN PARA DISPENSAR MEDICAMENTOS

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Si su hijo requiere estos medicamentos, por favor tenga en cuenta que ningun medicamento, prescripcion o que no sea prescripcion, sera administrado o administrado por si mismo al menos que sea supervisado por una personal de la enfermeria. Una orden de medicamentos debe ser completado por el doctor Y un formulario de autorizacion de medicamentos completado por el padre/guardian debe estar en el archivo de la enfermeria antes del comienzo de la escuela para que el personal de la enfermeria administre cualquier prescripcion programado de medicamentos a su hijo.

Please check the boxes below to indicate you have read and understand the following statements.  

Por favor oprime las cajas abajo para indicar que usted a leido y entiende los siguientes declaraciones.

I understand that a Medication Order Form completed by my child's doctor and a Medication Authorization Form is REQUIRED in order for my child to receive any scheduled prescription medication during the school day. / Entiendo que se REQUIERE un Formulario de pedido de medicamentos completado por el médico de mi hijo y un Formulario de autorización de medicamentos para que mi hijo reciba cualquier medicamento recetado programado durante el día escolar.*
Answer Required
In case of an emergency, the school nurse will attempt to contact the parent/guardian before calling the student’s primary care provider. Your child will be transported by ambulance to an emergency care facility if necessary. / En caso de emergencia, la enfermera de la escuela intentará comunicarse con el padre/tutor antes de llamar al proveedor de atención primaria del estudiante. Su hijo será transportado en ambulancia a un centro de atención de emergencia si es necesario. *
Answer Required
I understand that this information is confidential. However, federal law permits information in the school health record to be shared with school officials on a need to know basis and with a very limited number of other persons, including those who could help in an emergency. In other circumstances, my consent will be required. I give permission to exchange information with my child’s health care provider. I understand that I can limit or revoke this consent anytime. / Entiendo que esta información es confidencial. Sin embargo, la ley federal permite que la información en el registro de salud de la escuela se comparta con los funcionarios escolares según sea necesario y con un número muy limitado de otras personas, incluidas aquellas que podrían ayudar en una emergencia. En otras circunstancias, se requerirá mi consentimiento. Doy permiso para intercambiar información con el proveedor de atención médica de mi hijo. Entiendo que puedo limitar o revocar este consentimiento en cualquier momento.*
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